Un cargo 737 n’a pas réussi à se pressuriser parce qu’un interrupteur de dépressurisation de la cargaison avait été laissé allumé après « une utilisation non autorisée », a constaté l’ATSB.
L’avion exploité par Airwork a été contraint de rebrousser chemin vers Darwin en novembre 2021 après que l’interrupteur de fret / enfoncement gardé – généralement utilisé pour aider à éliminer la fumée dans le pont de fret principal lors d’un événement de fumée – a été laissé allumé par un ingénieur de maintenance pendant le pré -préparation de vol, qui l’avait utilisé pour essayer de refroidir le poste de pilotage.
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« L’utilisation de l’interrupteur de cette manière n’était pas autorisée, mais elle était devenue normalisée par le personnel de l’opérateur à Darwin, où il n’y avait pas d’équipement de support au sol pour fournir un refroidissement externe », a déclaré le Dr Michael Walker de l’ATSB.
« Même si cette pratique s’était normalisée, il n’y avait pas suffisamment de contrôles des risques en place pour garantir que l’avion serait remis dans la configuration correcte avant le départ. »
Après le décollage, l’équipage de conduite a observé que l’avion n’était pas pressurisé comme prévu. Après avoir arrêté la montée à 11 000 pieds, l’équipage de conduite a commencé à descendre à 10 000 pieds, période pendant laquelle une alerte d’altitude cabine s’est déclenchée.
Arrivé à 10 000 ft, l’équipage effectue les actions requises de la check-list mais ne parvient pas à contrôler la pressurisation. Par la suite, le ventilateur de refroidissement de l’équipement est tombé en panne, le système électronique d’information de vol est revenu à une sortie d’affichage monochrome et le radar météorologique est tombé en panne. L’équipage a pris la décision de retourner à Darwin pour un atterrissage sans incident.
L’enquête de l’ATSB a révélé qu’une vérification avant vol de l’interrupteur n’était pas intégrée dans le manuel d’utilisation de l’équipage de conduite de l’exploitant, bien que le manuel d’exploitation de conversion du fret de l’avion le stipule comme une exigence.
Depuis l’incident, l’exploitant a communiqué à son personnel l’ordre de cesser immédiatement la pratique non autorisée et de rappeler au personnel de n’utiliser l’équipement que conformément à la documentation approuvée.
De plus, l’exploitant a commencé un examen de la documentation opérationnelle et a terminé d’y intégrer les exigences du supplément au manuel d’exploitation.
« Cet incident met en évidence les risques associés à l’adoption de pratiques non autorisées et à l’utilisation d’équipements d’une manière autre que celle pour laquelle ils sont destinés », a déclaré le Dr Walker.
« Sans évaluation formelle de son efficacité ou de son potentiel de conséquences imprévues, combinée à aucune documentation de formation, rien ne garantit qu’une pratique non autorisée serait effectuée de manière cohérente ou en toute sécurité. »
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